ORBES 07/05/2014 @ 07:51 AM 180.390 visitas

Es así como nos vamos a curar el cáncer?

Esta historia aparece en la edición del 26 de mayo 2014 de la revista Forbes.

Emily Whitehead fue salvado por una nueva arma radical contra el cáncer.

Para el 85% de los niños con un terrible cáncer llamado leucemia linfoblástica aguda, la quimioterapia es una panacea, pero no para Emily Whitehead. Diagnosticado a los 5, sufrió una infección de su primera ronda de quimioterapia y casi perdió sus piernas. A continuación, el cáncer regresó; ella se puso en remisión una vez más y programado para un trasplante de médula ósea. Mientras esperaba, el cáncer regresó una vez más. No había nada más que probar.

Nada, excepto un tratamiento experimental loco nunca antes dado a un niño: La sangre se extrae del cuerpo de 6 años de edad, de Emily, pasa a través de una máquina para eliminar sus glóbulos blancos y volver a poner pulg Luego los científicos de la Universidad de Pensilvania utilizó una modificación virus del VIH para reprogramar genéticamente las células blancas para que pudieran atacar el cáncer, y los reinyecta.

Pero las células atacaron su cuerpo, también. En cuestión de días Emily era tan febril que tuvo que ser hospitalizado. Alucinante, le preguntó a su padre: "¿Por qué hay un estanque en mi habitación?" Ella fue enviada a la unidad de cuidados intensivos y puesto en un ventilador. Un médico le dijo a su familia que había sólo una posibilidad entre 000-in-1 iba a sobrevivir a la noche.Entonces el gran avance milagro: Los médicos le dieron una droga Emily artritis reumatoide que detuvo el sistema inmunológico tormenta-sin la protección del cáncer. Emily se despertó en su séptimo cumpleaños y se recuperó lentamente. Una semana después de su médula ósea se comprobó. El padre de Emily, un liniero eléctrico llamado Tom Whitehead, recuerda de recibir la llamada de su médico, Stephan Grupp: "Funcionó. Ella es libre de cáncer ".

Ella sigue, tomando más tarde y dos años clases de piano, la lucha libre con su perro y amante de la escuela, que ella no pudo asistir por estar enfermos. "He sido un oncólogo durante 20 años", dice Grupp, "y nunca he, visto algo como esto." Emily ha convertido en el niño del cartel para un nuevo tratamiento radical que Novartis , la tercera mayor compañía farmacéutica en la Forbes Global 2000, está haciendo una de las principales prioridades en su $ 9,9 mil millones el presupuesto de investigación y desarrollo.

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"Le he dicho al equipo que los recursos no son un problema. La velocidad es el problema ", dice el presidente ejecutivo de Novartis Joseph Jiménez, de 54 años." Quiero escuchar lo que se necesita para ejecutar este ensayo de fase III y para conseguir esto para el mercado. Estás hablando de los pacientes que están a punto de morir. El dolor de tener que convertir los pacientes distancia es tal que vamos tan rápido como podemos y no dejar que los recursos se interponen en el camino. "

Una prueba exitosa resultaría un hito en la lucha contra el demonio que ha plagado a los seres vivos desde que los dinosaurios vagaban por la Tierra.Junto con las capacidades de la explosión de máquinas de secuenciación de ADN que pueden desbloquear el código genético, medicamentos recientes han alcanzado resultados impresionantes en el cáncer de pulmón, melanoma y otros tumores mortales, a veces haciéndolos desaparecer por completo-aunque sea temporalmente. Apenas el año pasado la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó nueve medicamentos contra el cáncer dirigidos. Es un gran negocio, también. De acuerdo con el proveedor de datos de IMS Health, el gasto en medicamentos oncológicos era $ 91 mil millones el año pasado, el triple de lo que era en 2003.

Pero los avances en el punto de Penn, tentadoramente, a algo más, algo que se ubicaría entre los grandes hitos de la historia de la humanidad: una verdadera cura. De los 25 niños y 5 adultos con enfermedad de Emily, TODOS, 27 tuvieron una remisión completa, en la que el cáncer se convierte en indetectable. "
Es un avance impresionante, "dice a Sally Iglesia, de asesor de desarrollo de fármacos de Ícaro consultores. Dice Crystal Mackall, que está desarrollando tratamientos similares en el Instituto Nacional del Cáncer: "Es realmente una revolución. Esto va a abrir la puerta a todo tipo de base de células y la terapia génica para todo tipo de enfermedad, ya que va a demostrar que es económicamente viable ".

Todavía hay enormes obstáculos por delante: Novartis tiene que correr los ensayos clínicos en niños y adultos en los hospitales de todo el mundo, tenga preparada una planta de fabricación para crear tratamientos individualizados para los pacientes y encontrar la manera de limitar los efectos secundarios que casi mataron a Emily. Pero Novartis prevé todo ese trabajo se llevará a cabo en 2016, cuando se presenta ante la FDA.

Avances como éste explica que Jiménez está centrando su gigante farmacéutico en una simple misión: curar el cáncer. Ya medicamentos para el cáncer representan $ 11.2 mil millones de Novartis 58 mil millones dólares en ventas anuales, pero él dice que es "doblar" en el negocio del cáncer. En abril se hizo un acuerdo que esencialmente cotiza vacuna no rentable de Novartis y negocios de consumo y hasta $ 9 mil millones en efectivo a GlaxoSmithKline a cambio de medicamentos contra el cáncer de Glaxo, que actualmente generan $ 1.6 mil millones en ventas, pero que Jiménez dice incluyen tres pastillas que puede convertirse en 1000 millones dólares vendedores. El mismo día, vendió su negocio de veterinaria de Eli Lilly. Él lo llama "la precisión de M & A"-el trueque para las divisiones que desea, en lugar de hacer una oferta $ 100 mil millones para otro rival, como Pfizer PFE 1,09% está haciendo con AstraZeneca .Movimiento de Jiménez, que él llama " la antítesis de las megafusiones , "bajará 2016 las ventas de Novartis 5%, pero aumentar las ganancias por acción (antes de partidas extraordinarias) en un 10%, según el banco de inversión Jefferies.

Presidente ejecutivo de Novartis Joseph Jimenez puede estar haciendo historia.

Jiménez tiene competencia, incluyendo una de las startups mejor financiados nunca: con sede en Seattle Juno Therapeutics, que cuenta CEO de Amazon,Jeff Bezos , entre sus partidarios. Pero eso es de esperar cuando el potencial es tan asombrosa-y tangible. "Cualquier persona que consigue asociar con esta tecnología y ve lo que esta tecnología ha sido capaz de hacer realmente cree que están participando en algo que es histórico", dice Jiménez. "Yo lo veo y pienso en el potencial de la brecha que podría ser. Usted podría estar buscando a una transformación del tratamiento del cáncer en los próximos 20 a 30 años ".

Sobre el papel parece Jiménez un respaldo poco probable para uno de los avances médicos más revolucionarios ninguna empresa ha tratado alguna vez de desarrollar. Él es un vendedor de profesión que, hasta que llegó a Novartis en 2007, logró marcas como Clorox CLX 0,26% y Peter Pan Peanut Butter antes de ejecutar el negocio de América del Norte para Heinz, el ketchupmaker. Pero un asiento en la junta directiva de AstraZeneca le consiguió interesado en la venta de productos que salvaron vidas de las personas. Él fue contratado para ejecutar Novartis $ 4000 millones la división de productos de consumo, el hogar de Triaminic y Theraflu, pero fue promovido rápidamente a ejecutar la comercialización de drogas y luego, en una sorpresa para todos, hizo el jefe del Ejecutivo.

El predecesor de Jiménez, Daniel Vasella, vio en él a alguien que pudiera pilotar Novartis a través de lo que iba a ser un momento difícil. El reloj de Jiménez, problemas de fabricación cerraron temporalmente fuera de servicio las plantas de los consumidores y la salud animal. Apoyándose en negocio de genéricos de Novartis, el mundo de la segunda mayor, y su división de cuidado de los ojos, Alcon, Jiménez mantuvo ventas y ganancias estables, en alrededor de $ 58 mil millones a 9000 millones dólares. Novartis también se benefició de una participación del 33% en Roche, su rival, con treinta y un mil millones dólares en ventas de oncología. Fijó las plantas, y acciones de Novartis ha superado de lejos al S & P 500 en cinco años-un retorno total de 176% frente al 139%-y? Superado índice farmacéutico de la Bolsa de Valores de Estados Unidos para arrancar.

Pero el trabajo de Jiménez no fue sólo para hacer los números, era para proteger un legado. Momento de mayor orgullo de Vasella fue la decisión de hacer caso omiso a su propia gente de marketing y en lugar de escuchar a un oncólogo Oregon llamado Brian Druker, que estaba rogando que él desarrolle un medicamento contra el cáncer llamado Gleevec Vasella incluso escribió un libro sobre el tema. Gleevec se convirtió en un gran avance, ayudando a casi todos los pacientes con un cáncer de sangre raro en particular, la leucemia mielógena crónica. Los pacientes permanecen en él durante años, y es tan valioso que Novartis ha cuadruplicado su precio anual de $ 24.000 por año en 2001 a más de $ 90,000 en la actualidad. Incluso las compañías de seguros pagan más tacaño, aunque algunos pacientes pueden obtener gratis.

Lo que los vendedores pensaban que era una droga $ 400 millones, notas Jimenez, es ahora un 4,6 mil millones dólares uno, y lo más vendido de Novartis para arrancar. La lección: La preocupación acerca de la comercialización, en lugar de si los medicamentos funcionan, es malo para el negocio. "Mantenemos nuestro pueblo comerciales fuera de las decisiones clave que se están realizando en la investigación en una etapa temprana", dice Jiménez. "Mientras que otra empresa podría tener la gente comerciales allí mirando oportunidad de negocio o el tamaño del mercado, hemos dicho que no queremos eso."

Gleevec cambió literalmente la propia arquitectura de la sede de Basilea de la empresa, en las orillas del Rhin, donde Suiza colinda con Francia y Alemania.Un campus de fabricación monótona se vuelve a imaginar como una universidad, con cafés, bancos para facilitar las conversaciones y un edificio de cristal diseñado por Frank Gehry. Vasella trasladó su sede de investigación de Cambridge, Massachusetts, a una cuadra del MIT, en una fábrica de caramelos convertido con una magnífica claraboya y el atrio de seis pisos.

Crédito: Jim Kopp para Forbes

Desafortunadamente para Novartis, la patente de Gleevec podría expirar tan pronto como en julio 2015, y últimamente de Novartis en I + D se ha retrasado.; en la década anterior a Jiménez se hizo cargo de la compañía lanzó 16 fármacos, más que cualquier otra empresa, según la consultora InnoThink, pero en los cuatro años, ya que ha logrado sólo una vez al año, la mitad que Johnson & Johnson JNJ 0,89% . Peor aún, le pareció a Jiménez que Novartis estaba perdiendo una nueva vanguardia de los medicamentos de Bristol-Myers Squibb BMY -0,1% fue pionero que utiliza el sistema inmunológico como un arma contra los tumores."Estamos detrás de los líderes aquí", dice Jiménez. Le preocupa que sus científicos han tomado demasiado a pecho otra lección de Gleevec, que la comprensión de los mecanismos bioquímicos detrás de un fármaco es esencial. En cambio, dice, a veces sólo tienes que decir: "Esto funciona, y es mejor saltar pulg"

Todo cambió para Novartis con un paciente llamado Douglas Olson, entonces de 64 años, que había sido diagnosticado 14 años antes con la leucemia linfocítica crónica. Su enfermedad ya no respondieron a la quimioterapia, y él tenía dos años de vida sin un trasplante de médula ósea arriesgado. Entonces se levantó el tratamiento de células que Novartis no tardaría en comprar. Él clavó una fiebre de 103 y tuvo que ser hospitalizado debido a que sus riñones estaban fallando. Sus riñones dejaron, pero el cáncer no lo hicieron. Cinco libras de células cancerosas desaparecieron de su sangre y la médula ósea."Tuve un cambio de mentalidad total. De repente no tienes esta cosa de estar allí esperando para matarte ". Él compró un barco y, cuatro años más tarde, todavía libre de cáncer, programada una entrevista con FORBES alrededor motosierra árboles en su propiedad de Pennsylvania.

Resultado de Olson fue publicado, sin su nombre, en el New England Journal of Medicine en agosto de 2011. Los datos de otros dos pacientes fueron publicados a la vez en la revista Science Translational Medicine. "El teléfono empezó a sonar con gente con ganas de iniciar empresas y toda clase de capitalistas de riesgo y todo eso ", dice Carl June, investigador de Penn, cuyo equipo desarrolló la terapia y que tres años antes no podían recaudar dinero a su alrededor. "Luego tuvimos tres grandes Pharmas viene. Era increíble cómo sucedió ".

Las tres empresas-dos aún sin nombre debido a los acuerdos de confidencialidad-que ofrece las mismas como galletas términos financieros: $ 20 millones en la delantera, con una regalía sobre pagos por hitos pagados a Penn ventas y. Junio obtiene sólo una miseria en comparación con lo que obtendría si hubiese iniciado una biotecnología, pero él dice que no le importa.La ruta de la biotecnología sería demasiado lento; tenía más pacientes que piden para probar la terapia de las que podía tratar.

Novartis hizo una prensa en toda la cancha. Jefe de I + D de Mark Fishman vino personalmente-que conocía al jefe de junio, la Facultad de Medicina de Penn decano J. Larry Jameson, al principio de sus carreras médicas.La historia personal ayudó. Junio también sabía Barbara Weber, jefe de medicina traslacional de Novartis, y el científico de Novartis Seth Ettenberg había entrenado con junio y compartió su sentido de misión-Ettenberg entró en la investigación del cáncer porque su hermano había muerto de leucemia. Junio, como Fishman, le gusta hablar de curar el cáncer como su meta. Pero lo que realmente se vende junio fue la historia de Gleevec. Novartis ya sabía cánceres de la sangre, y se sabía avances, y que era lo suficientemente bueno para él.

Pero la comercialización de las células de cáncer que mata de junio sería como ningún programa de desarrollo farmacológico nunca. Los científicos los llaman receptores de antígeno de las células T quiméricas, o carros. Las células T son la mayoría de los cazadores despiadados del sistema inmunológico. Ellos usan sus receptores a sentir a través del cuerpo para que las células con determinadas proteínas en su superficie y destruirlos, atacar a las células infectadas y el cáncer. Con los carros de los científicos añaden un hecho por el hombre-receptor del antígeno quimérico receptor-ensamblado a partir de anticuerpos de ratón y los fragmentos del receptor. Se inserta un código de gen para el receptor de hecho por el hombre en el ADN de células T con un virus, por lo general un VIH modificado. Si el receptor ve el cáncer, no sólo acabar con él, se inicia la división, la creación de un ejército que mata el cáncer dentro del cuerpo.

Lo peor: "Hasta el momento, sólo es el cáncer de la sangre, que es de alta tecnología, es la terapia personalizadas, que va a requerir una gran inversión", advierte Clifford Hudis, presidente de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, que es, sin embargo, entusiasmado con las células. Los carros actuales no matan las células cancerosas sólo pero cualquier de las células B, el tipo de glóbulo blanco que sale mal en la leucemia. Los pacientes son propensos a las inyecciones de una proteína que las células B producen, llamada globulina gamma, para el resto de sus vidas; si el tratamiento se convierte en popular puede que no haya suficiente gammaglobulina para todos.

Primero viene el reto de encontrar la manera de ofrecer una terapia personalizada a los pacientes con LLA, la enfermedad Emily tenía. Tendrá su sangre a filtrar en los hospitales, a continuación, se envían a Novartis, luego enviados de vuelta. ¿Cómo se logró? Por suerte, uno de biotecnología, Dendreon, resolvió este problema con su tratamiento contra el cáncer de próstata, Provenge. Incluso más suerte para Novartis, Provenge no era tan efectiva y se dejó caer, y Dendreon estaba buscando para descargar una planta de fabricación. Novartis dio Dendreon $ 43 millones y se mantuvo 100 de 300 empleados de la planta. De hecho, su tratamiento será más fácil de manejar que Provenge: Las células T se pueden enviar congelada; Provenge no podía.Bruce Levine, el investigador encargado de células en crecimiento en Penn, dice que la instalación es un sueño hecho realidad. "Los resultados están ahí, la ciencia está ahí", dice. "Es un problema de ingeniería."

Obtener la aprobación es la parte fácil. ¿Los carros de trabajar para todos los tipos de cáncer? Los medicamentos dirigidos, como Gleevec son más eficaces contra los cánceres sanguíneos que los tumores sólidos como el cáncer de pulmón o de mama (que literalmente construir paredes de tejido para protegerse a sí mismos); lo mismo puede ser cierto con los carros. Incluso al pasar de la enfermedad de Emily, leucemia aguda, a la leucemia crónica Doug Olson tenía, la tasa de remisión completa cae de 90% a 50%.

"Es un poco pronto para saber si o no los notables resultados que estamos viendo nos mostrarán si estos son los medicamentos que hemos estado buscando, o si éstas son las primeras señales de gran alcance que nos vamos en la dirección correcta" dice Louis M. Weiner, director del Centro del Cáncer de Lombardi de la Universidad Georgetown. Aunque las células son "increíbles", dice Charles Sawyers, el pasado presidente de la Asociación Americana para la Investigación del Cáncer y miembro de la junta de Novartis, "lo que no sabemos es qué amplitud tiene esta escala?" Penn y Novartis pronto comenzará estudios en el mesotelioma, un cáncer de pulmón, para empezar a responder a esa pregunta.

Luego está el problema de la competencia. Junio, socio de Novartis, no era el único que piensa de la utilización de carros para atacar el cáncer, sólo el primero en publicar evidencia de que podría funcionar. Pero otros estaban en el mismo camino, y la mayoría de ellos unieron sus esfuerzos en una empresa de biotecnología: de Seattle Juno Terapéutica.

Juno fue una idea de Larry Corey, el director de "la Hutch", el Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson en Seattle, quizás el centro de investigación sobre cómo el sistema inmune normalmente mantiene el cáncer bajo control. Richard Klausner, el ex jefe de la CNI, ayudó a encontrar apoyos: ARCH Venture Partners y el Fondo Permanente de Alaska, y luego los demás, incluidos Bezos, que juntos han puesto en $ 175 millones, tal vez el más grande de la serie Una ronda nunca en biotecnología.

La razón de la emoción: Seis de los mejores investigadores en el campo de CART, desde el Hutch y en otros lugares, se han unido para producir la próxima generación de células de cáncer que mata. "Queremos ser una empresa de capitalización de mercado $ 50,000,000,000 que cura la gente , " dice el socio ARCH Robert Nelsen. Aunque Novartis compró una de las plantas de Dendreon, Juno contrató al hombre que los de construcción:. Ex jefe de operaciones de Dendreon Hans Bishop, 50 "Acabo nunca visto datos clínicos tempranos como ésta", dice. "He estado en esta industria desde hace mucho tiempo y he estado en desarrollo clínico de un largo tiempo, y las cosas que vemos son tan diferentes como la noche y el día."

En cofundador febrero Michel Sadelain del Memorial Sloan Kettering los datos publicados en la leucemia aguda que rivaliza con el de Novartis: Sus carritos indujo una remisión completa en 18 de 21 adultos. Y luego están los otros carros de Juno creados en Seattle, con historias de milagros como el de Milton Wright III, 20. Consiguió TODOS a las 8, pero su cáncer regresó en dos ocasiones, a cinco años de diferencia. Es guapo y en forma, pero con problemas de corazón de la quimioterapia que se llevaron la beca de fútbol que tenía en un colegio comunitario. La tercera vez, se le ofreció la terapia CART, que fue seguido por fiebre alta, presión arterial baja, una desaparición de cáncer y un trasplante de médula ósea.

Un método CART próxima generación se está desarrollando en el Hutch por Juno parece causar fiebres menos graves. Hasta ahora, los pacientes han necesitado nada más que Tylenol. Juno incluso tiene otra opción: una célula T que utiliza naturales, no artificiales, receptores para detectar el cáncer. Será mezclar y combinar para crear aún mejores carros.

Medicamentos para el cáncer han ayudado a Novartis, Roche y Bristol-Myers Squibb superar un índice de la industria de drogas.

Ya hay una elaboración de la cerveza la batalla ética. Juno y otra CART investigadores dicen que están éticamente obligados a ofrecer a los pacientes los trasplantes de médula ósea, que, aunque a menudo fatal, son curas probadas; hasta el momento, muchos de los pacientes de Novartis y los estudios de junio no están haciendo esto. Los investigadores de Penn dicen que muchos de sus pacientes no son elegibles para el trasplante y que, en algunos, sus carros parecen seguir trabajando durante años.

Otros competidores son un programa sin pareja CART en el Centro de Cáncer MD Anderson y otro de Kite Pharma, que se ha emparejado con el NCI inmunología pionero Steven Rosenberg, y un tercero de gigante biotecnológicaCelgene CELG 0.33% , que está trabajando con el pequeño Bluebird Bio.

"Nos fijamos en una empresa como Celgene, y usted sabe que van a averiguarlo", dice Jiménez. "Y deben entenderlo. Será bueno para los pacientes. Queremos vencer a la competencia, pero en realidad estamos usando la competición nos desencadenar para llegar al paciente. "

A pesar de la promesa histórica presentada por el tratamiento, dice Jiménez, el mayor obstáculo que enfrenta los esfuerzos para desarrollar nuevas curas para el cáncer podría ser la economía, no de la ciencia."Lo que usted sabe que no va a suceder es la capacidad de apilar las terapias en la parte superior de uno al otro en el precio actual y esperar que la gente a pagar", dice. " Toda la estructura de precios de la oncología necesita ser replanteado porque se ha alcanzado el nivel que no va a ser sostenible en el largo plazo. "

Esto es en realidad lo que está impulsando su estrategia de adquirir más volumen a su cáncer de división para que pueda competir-y al mismo tiempo, apostando por la tecnología más salvaje. Él espera que "
un nuevo mundo brutal "para las compañías de cuidado de la salud ya que los países de todo el mundo se ven obligados a doblar el gasto en atención de la salud debido a la edad y la enfermedad en los próximos diez años.Paradójicamente, el rápido aumento de los costos será llevar a los gobiernos para tratar de reducir los costos, por lo que la competencia entre los hospitales, los médicos y las compañías farmacéuticas más difícil.

"Vas a ver a estas empresas que van a ser aplastado por este nuevo entorno, a pesar de que el gasto en salud va a casi el doble", dice Jiménez. Él tiene un equipo explorando activamente nuevas formas de medicamentos para el cáncer de precios, en el que varios medicamentos se venden por el precio de uno, o de los sistemas de salud o aseguradores pagan según la cantidad de pacientes que se curan.

Cuando los investigadores hablan de carritos que a menudo hacen referencia al costo de un trasplante de médula ósea-350.000 dólares para un solo curso de tratamiento. ¿Por qué no? Hay medicamentos biotecnológicos para enfermedades raras que cuestan 400.000 dólares o más al año. Pero Jiménez dice que sería demasiado-que incluso para un gran avance el costo tiene que ser menor.

A principios de este año Novartis compró su camino en el campo de los medicamentos contra el cáncer inmune-estimulante comprando CoStim por un precio no revelado, pensando que necesitaba para combinarlos con sus píldoras y carros dirigidos. También es la fuerza detrás de su contrato Glaxo, la eliminación de las divisiones no rentables y darle volumen a negociar con los compradores de la droga del futuro: los gobiernos y las compañías de seguros.

Se reunió con el CEO de Glaxo, Andrew Witty, en las reuniones del grupo europeo del comercio farmacéutico. Empezaron a hablar acerca de las vacunas y rápidamente se dio cuenta de que cada uno tenía negocios que el otro quería. Tuvieron que empujar el complicado acuerdo a través de sus empresas, hablando varias veces por semana, incluyendo el domingo de Pascua, para conseguir su cierre. Entre los puntos más difíciles fue asegurarse de que Novartis tendrá los derechos de opt-out de la empresa conjunta de la salud del consumidor que crean, que controlará Glaxo, si las cosas se ponen feas.

¿Puede ofrecer Novartis? La empresa que encabeza la manada cuando se trataba de nuevas drogas hace una década ahora ocupa el 18o de 22 en un nuevo análisis por sector y Soberano de investigación que clasifica las empresas farmacéuticas sobre la base de la rentabilidad económica de sus actividades de I + D. Pero las cosas están cambiando, no sólo con el medicamento para el cáncer, pero un par de medicamentos para el corazón que pueden convertirse en éxitos de taquilla. Como Gleevec mostró, sólo se necesita un medicamento para cambiar una sociedad.

Doug Olson, quien fue salvado por CART, es un creyente. "En lo que a mí respecta estoy curado", dice. "No creo que alguna vez acerca de la recaída. No lo hago. Es como si, de repente, se respira ".